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胃癌的腹腔鏡手術(shù)-現(xiàn)狀和未來進(jìn)展
■腹腔鏡手術(shù)的方法
通常的方式
在許多醫(yī)院通常進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)是在腹部打開五個(gè)孔的方法。在左右側(cè)翼鉆兩個(gè)孔，插入鑷子，從肚臍的孔中插入腹腔鏡。然后用二氧化碳?xì)怏w給胃充氣，這樣就可以俯視胃部進(jìn)行手術(shù)。
在手術(shù)結(jié)束時(shí)，我們將上腹部切開約5厘米，取出切下的胃，然后進(jìn)行吻合術(shù)。然而，近年來，通常不在上腹部切開。由于肚臍具有類似研缽的形狀，因此只需將其切開約2至3厘米就可以像翹起一樣展開。從那里你可以取出胃。此外，通過使用你的肚臍，疤痕也不明顯。
另外，使用自動(dòng)縫合器械進(jìn)行內(nèi)部吻合術(shù)的方法已經(jīng)變得普及，因此不再需要在上腹部進(jìn)行切口。
■RPS(減少切口手術(shù))
近年來，縮小切口手術(shù)(RPS)的孔數(shù)進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)變得普遍，并且很多醫(yī)院也逐漸使用該方法。
將肚臍塊打開2.5到4厘米，然后在那里安裝一個(gè)帶有多個(gè)孔的設(shè)備，稱為多接入端口。從孔中插入腹腔鏡或鑷子并進(jìn)行手術(shù)。我們還在腹部右側(cè)做了一個(gè)切口，大約12毫米，用于插入和操作鑷子和切割裝置。與通過打開5個(gè)孔進(jìn)行的腹腔鏡手術(shù)相比，它是一種更好的減少疤痕的方法。
然而，在胃癌手術(shù)中，耐受性不是首要考慮因素，必須保持手術(shù)質(zhì)量。因此，如果患者沒有良好體格難以在胃中進(jìn)行手術(shù)，還是需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)以打開五個(gè)孔。
■如何切除胃?
除去胃有三種主要方法。執(zhí)行手術(shù)的方法取決于癌癥發(fā)生的位置。
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■什么時(shí)候選擇剖腹手術(shù)?
IA期或更晚期胃癌
2018年9月，根據(jù)日本胃癌學(xué)會(huì)制定的第五版胃癌治療指南，胃癌腹腔鏡手術(shù)在IA期的情況下，推薦或IB稱為早期胃癌。
目前在進(jìn)行多中心合作研究以證明腹腔鏡手術(shù)在II期和III期進(jìn)展為晚期胃癌的有效性。在這項(xiàng)研究中，如果也證明這些剖腹相當(dāng)于當(dāng)量以上，晚期胃癌Ⅱ，Ⅲ，可能會(huì)使胃癌腹腔鏡手術(shù)范圍擴(kuò)大。
■當(dāng)進(jìn)行過多次剖腹探查
過去多次接受剖腹手術(shù)的患者對(duì)胃部手術(shù)擔(dān)心，再進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)可能很困難。
即使這樣的患者也可以在技術(shù)上進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。然而，由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，因此與腹腔鏡手術(shù)中“減輕患者負(fù)擔(dān)”的初衷相矛盾。
因此，如果由于這些原因預(yù)計(jì)腹腔鏡手術(shù)將變得困難，我們將選擇剖腹手術(shù)。
■當(dāng)心肺功能不好時(shí)
對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間將超過1小時(shí)。對(duì)于心肺功能非常差的患者，可能無法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，希望盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。
正如我在開始時(shí)提到的，在腹腔鏡手術(shù)中，通過向胃中注入二氧化碳?xì)怏w來進(jìn)行手術(shù)。由于這種二氧化碳?xì)怏w對(duì)心臟和肺部造成負(fù)擔(dān)，心肺功能差的患者通常選擇剖腹手術(shù)。
■老年人也可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)
我們不會(huì)按年齡來決定是否適應(yīng)腹腔鏡手術(shù)。如果通過評(píng)估全身功能沒有問題，即使是80歲以上的人也可以進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。
■有時(shí)會(huì)在手術(shù)過程中改為開放手術(shù)
盡管在手術(shù)前被診斷為早期胃癌，但在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)癌癥已超出范圍，我們將轉(zhuǎn)向開放式手術(shù)。這意味著，如果癌癥擴(kuò)散到漿膜，癌細(xì)胞將在胃中擴(kuò)散，腹膜轉(zhuǎn)移的可能性非常大。由于單獨(dú)腹腔鏡可能會(huì)忽略腹膜擴(kuò)散，我們將進(jìn)行剖腹手術(shù)并直接在腹部觀察，確認(rèn)沒有腹膜傳播，然后取出胃。
腹腔鏡手術(shù)治療胃癌
在我們醫(yī)院，經(jīng)過腹腔鏡手術(shù)后，第二天就要下床走路了。重要的是在手術(shù)后早期移動(dòng)以恢復(fù)全身狀況或鼓勵(lì)胃腸蠕動(dòng)。此外，幾乎是在手術(shù)后第三天就要進(jìn)食。
■腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的優(yōu)點(diǎn)
腹腔鏡手術(shù)患者的一大優(yōu)勢(shì)是它們體積小，疼痛小。
除此之外，與剖腹手術(shù)相比，出血量較小也是有利的，并且心肺功能的恢復(fù)很快，因?yàn)榭梢栽谑中g(shù)后早期進(jìn)行深呼吸。而且，由于難以用手直接接觸胃中的器官，因此與開放手術(shù)相比，幾乎不會(huì)發(fā)生手術(shù)后的粘連腸梗阻(腸梗阻)，減少了并發(fā)癥的可能。
■腹腔鏡手術(shù)治療胃癌的技術(shù)要求
另一方面，作為腹腔鏡手術(shù)存在的問題，是在于難以掌握技術(shù)。
不限于胃，以腹腔鏡做一般消化系統(tǒng)疾病的手術(shù)，是要有資格的，在日本“技術(shù)認(rèn)證的醫(yī)生”的腔鏡外科學(xué)會(huì)認(rèn)證。對(duì)于技術(shù)認(rèn)證醫(yī)師采集，使用活體豬和模擬器，每年通過率執(zhí)行諸如縫合的實(shí)踐中學(xué)習(xí)實(shí)際腹腔鏡手術(shù)的過程它已成為一個(gè)更嚴(yán)格的要求。
未來，人們認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的比例會(huì)增加，醫(yī)生的學(xué)習(xí)教育是一個(gè)迫切需要解決的問題。
■胃癌腹腔鏡手術(shù)的未來進(jìn)展
2018年4月，使用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行手術(shù)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋。機(jī)器人手術(shù)逐漸成為流行，但是對(duì)我來說，并不是過多地依賴于機(jī)器人去做手術(shù)，我依舊認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)是很重要的。
正如之前提到的，目前正在進(jìn)行其他機(jī)構(gòu)的合作研究，以證明腹腔鏡手術(shù)治療晚期胃癌的有效性。如果證實(shí)腹腔鏡手術(shù)對(duì)晚期胃癌的有效性，腹腔鏡手術(shù)的適用范圍將來會(huì)進(jìn)一步增加。
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內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)(ESD)
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NTT東日本關(guān)東病院
宇山一郎
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日本腹腔鏡手術(shù)先驅(qū)，1997年操刀日本首個(gè)腹腔鏡下胃全切除術(shù)。
擅長(zhǎng)食道、胃的外科治療，尤其是胃癌相關(guān)的治療領(lǐng)域，在日本是首屈一指的專家。針對(duì)胃癌腹腔鏡手術(shù)年實(shí)施量月180余例，迄今為止腹腔鏡下的胃癌手術(shù)總量已達(dá)到1000例以上，在日本全國居榜首。宇山教授是在日本最早將腹腔鏡應(yīng)用在胃癌手術(shù)的第一人，他的手術(shù)技法也被認(rèn)可為世界頂級(jí)水準(zhǔn)。
針對(duì)于進(jìn)展中的胃癌，聯(lián)合使用化療及大范圍根除手術(shù)提高其治愈率，針對(duì)早期胃癌和一部分發(fā)展中的胃癌患者而言，根據(jù)患者病情進(jìn)展提供微創(chuàng)開腹手術(shù)及有同等療效的腹腔鏡下手術(shù)的手術(shù)方案，供患者選擇。此外，在食道癌的治療方面，使用胸腔鏡手術(shù)也取得了不俗的成績(jī)。
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名古屋藤田醫(yī)科大學(xué)病院
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藤田醫(yī)科大學(xué)病院隸屬于藤田保健衛(wèi)生大學(xué)，位于日本愛知縣豐明市，擁有1435張病床，是全日本單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)中病床位最多的醫(yī)院。作為厚生勞動(dòng)省指定的特定功能醫(yī)院，藤田醫(yī)科大學(xué)病院以實(shí)踐“提供安全、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)”，和“為實(shí)現(xiàn)安全高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)推進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)和研究”為目標(biāo)而不懈努力。
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順天堂醫(yī)院成立于1838年，前身是當(dāng)時(shí)日本最早引入西醫(yī)的醫(yī)學(xué)塾—和田塾。順天堂醫(yī)院自成立以后一直以患者為中心，致力于提供安心、安全、先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)。目前順天堂醫(yī)院擁有床位數(shù)1031張;每年住院患者345,048人(日平均945人)，每年門診患者達(dá)到了1,092,065人(日平均3,900人)。
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瀨田診所
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