在胰腺癌的治療中，免疫檢查點抑制劑(ICI)可用于微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定(MSI-High)或腫瘤突變負荷較高(TMB-High)的類型。但是，此類胰腺癌較少，治療的有效性仍然有限。

在7月舉行的日本胰腺學會第54屆年會上的《免疫檢查點抑制劑治療胰腺癌：從基礎到臨床》小組討論會上，專家們介紹了ICI治療的發(fā)展現(xiàn)狀，國內(nèi)多中心前瞻性觀察研究結果，以及KRAS突變、癌癥相關成纖維細胞(CAF)和癌癥代謝等針對腫瘤微環(huán)境的治療策略。

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ICI治療對于MSI-High以外胰腺癌的有效性仍然未知

日本熊本大學醫(yī)院消化外科林洋光教授做了題為“免疫療法在胰腺癌治療中的可能性和挑戰(zhàn)”的主題演講，討論了ICI治療在MSI-High和TMB-High的有效性，以及KRAS突變、腫瘤間質和癌細胞代謝的治療策略。

目前，抗PD-1抗體派姆單抗用于治療MSI-High和TMB-High的胰腺癌。2017年，《Science》雜志報道稱，MSI-High可用于預測派姆單抗的療效。研究對象中的2%為胰腺癌，8例MSI-High胰腺癌患者中，完全緩解(CR)25%，部分緩解(PR)37%，緩解率為62%。在對34項研究的8323例胰腺癌患者的分析中，MSI-High的表達率為1%~2%，MSI-High胰腺癌的組織學類型為髓樣癌和粘液癌，且以KRAS/TP53野生型為主(Luchini et al. Gut 2021)。

最近，一項2期試驗報道了術前ICI治療的可能性。試驗研究了派姆單抗新輔助治療對35名MSI-High實體瘤患者的有效性。每3周給藥一次，持續(xù)6個月給藥后進行手術，再使用1年派姆單抗進行觀察。該項試驗中胰腺癌占6%。33名可評估患者的緩解率高達82%，17人接受手術后65%的患者實現(xiàn)了病理學CR(Ludford et al. J Clin Oncol. 2023)。未來針對MSI-High將會廣泛使用ICI新輔助治療。

KEYNOTE-158研究報告稱，TMB可作為預測派姆單抗對實體瘤療效的生物標志物(Lancet oncology 2020)。在102名TMB-High患者中，有30人(29%)觀察到緩解;而在688名TMB非高值的患者中，只有43人(6%)出現(xiàn)緩解。

在基因組檢測中，胰腺癌患者被檢測到的基因異常中，除了被稱為胰腺癌四大基因突變(KRAS、TP53、CDKN2A、SMAD4)以外，還檢測到了BRCA2。大約80%的患者可進行相關治療或臨床試驗。針對KRAS和TP53突變的臨床試驗雖然很多，但參與起來很困難，只有8%的患者真正得到了治療。在接受治療的5名患者中，3人因TMB-High而接受派姆單抗治療，2名因BRCA2突變而接受PARP抑制劑-奧拉帕利治療，未出現(xiàn)MSI-High的患者。派姆單抗治療的3人中有2人疾病進展(PD)，1名尚不清楚。未來還需要研究TMB對胰腺癌的有效性。

不過在對胰腺癌基因組檢測的21,932人進行的回顧性分析報告了陽性結果。TMB-High患者比例為1.3%，其中36.8%為MSI-High。研究表明，與TMB-Low患者相比，TMB-High患者的PALB2、BRCA2和BRAF的基因突變較多，KRAS突變較少。接受ICI治療的TMB-High患者預后良好，與接受其他治療的TMB-Low患者沒有差異。在51名接受ICI治療的患者中，TMB-High患者的中位總生存期(OS)為25.7個月，TMB-Low患者為5.2個月(風險比0.32，95%置信區(qū)間：0.11-0.91，p = 0.034)(JCO Precis Oncol. 2023)。

一項針對無法切除胰腺癌的ICI治療2期臨床試驗正在積極進行。但在與MSI狀態(tài)無關的目標病例中，沒有一項試驗取得令人滿意的結果，而且尚未達到3期試驗。例如，一項吉西他濱+白蛋白紫杉醇療法(GnP)聯(lián)合抗PD-L1抗體度伐單抗和抗CTLA-4抗體 替西木單抗的隨機 2期試驗表明，與單獨使用GnP療法相比，緩解率和長期預后沒有差異(Nature communications 2022)。另一個1b/2期研究了PARP抑制劑尼拉帕里+抗PD-1抗體納武單抗，或尼拉帕里+抗CTLA-4抗體伊匹單抗，作為鉑類治療疾病穩(wěn)定(SD)患者的維持治療至少4個月的療效。尼拉帕里+伊匹單抗顯示出良好的結果(Lancet Oncol.2022)。

綜上所述，ICI治療胰腺癌與其他癌癥一樣，僅對MSI-High有用。但MSI-High極為少見。而對MSI-High以外患者使用ICI是否有效，尚無支持性的研究數(shù)據(jù)，但對TMB-High得物治療可能有效。

癌癥代謝療法正在引發(fā)關注

為了探索免疫療法在胰腺癌治療中的潛力，林教授和他的同事們針對胰腺癌的特征——四大基因突變、間質豐富和血糖異常進行了研究。

KRAS突變

目前正在進行使用索托拉西布等KRAS抑制劑聯(lián)合ICI治療 的臨床試驗。有報道稱，在非小細胞肺癌的治療中，KRAS突變狀態(tài)與ICI治療的有效性相關。關于ICI耐藥，北海道大學的一個小組發(fā)現(xiàn)KRAS突變誘導ARF6和MYC的表達并促進PD-L1細胞膜回收，但eIF4A抑制劑silvestrol與ICI聯(lián)合具有很強的抑制腫瘤的作用(Cell Commun Signal.2021)。

林教授的研究小組還在研究他汀類藥物對胰腺癌的影響。在接受胰腺癌根治性切除術的患者中，術前和術后服用他汀類藥物患者的無復發(fā)生存期和OS明顯優(yōu)于未服用他汀類藥物的患者。為了闡明其機制，研究者們使用具有KRAS突變胰腺癌細胞檢查了其抗腫瘤作用，發(fā)現(xiàn)脂溶性他汀類藥物比水溶性他汀類藥物具有更強的抗腫瘤作用，而且兩者都對PD-L1有抑制作用。活體研究表明，“單獨使用抗PD-1抗體會出現(xiàn)類似超進展現(xiàn)象”，但抗PD-1抗體和他汀類藥物組合可以抑制超進展，并觀察到了其抑制腫瘤細胞增殖的作用(Uemura et al. Am J Cancer Res. 2023)。

間質豐富

胰腺癌屬于“冷腫瘤”，但有報道稱胰腺癌組織中的淋巴細胞浸潤多于正常胰腺組織(Front Immunol. 2022)。而且胰腺癌中CD3+T細胞，CD4+T細胞和CD8+T細胞的表達與預后相關。那說明，胰腺癌組織中應該是有淋巴細胞浸潤的，只是不太可能發(fā)揮作用。一篇關于淋巴細胞分布的論文中分析到，癌細胞內(nèi)和間質中CD3+T細胞以1:5的比例存在，CD8+T細胞以1:2的比例存在，分布存在明顯差異(BMC Cancer 2013)。癌細胞中CD3+T細胞的數(shù)量越多預后約好。這表明，癌細胞內(nèi)的淋巴細胞浸潤很重要，而癌間質中存在的淋巴細胞可能在腫瘤免疫中不起作用。

癌癥相關成纖維細胞(CAF)

林教授等人在胰腺癌癌間質的研究中建立了癌癥相關成纖維細胞(CAF)的概念。培養(yǎng)胰腺癌CAF時，細胞外基質TSP-1的表達增加，胰腺癌CAF會產(chǎn)生與膠原蛋白生成相關的物質，如CTGF(結締組織生長因子)和纖連蛋白。TSP-1的過表達在體外和體內(nèi)促進細胞增殖。但如果抑制TSP-1也會降低CTGF并抑制與激活的CAF相關的基因的表達。此外，還觀察到了TSP-1抑制肽(LSKL)的抗腫瘤作用，奧沙利鉑和LSKL的組合也證明了腫瘤抑制作用(Matsumura et al. Transl Oncol. 2022)。

乳酸

乳酸可促進腫瘤微環(huán)境中調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)的PD-1表達(Cancer Cell 2022)。在糖酵解增加的腫瘤中，Treg PD-1 表達通過乳酸代謝增加，使得PD-1/PD-L1抑制劑難以發(fā)揮作用。林博士等人專注于乳酸脫氫酶(LDH)。LDH-A參與乳酸生成并促進糖酵解，LDH-B則相反，將乳酸轉化為丙酮酸。胰腺癌組織中LDH-A表達增加與預后不良相關。此外，將胰腺癌細胞和CAF一同進行培養(yǎng)時，葡萄糖被癌細胞吸收，但CAF根本不吸收。另一方面，添加乳酸會促進CAF的增殖，也增加了TSP-1和IL6的表達。從這些事實來看，“在腫瘤微環(huán)境中，癌細胞主要利用葡萄糖來加速糖酵解代謝并產(chǎn)生乳酸，而CAF主要利用乳酸來促進TSP-1和IL6的增殖。而且LDH-A抑制劑的施用降低了細胞和纖維化，并促進了淋巴細胞的浸潤。

血糖異常

胰腺癌的早期癥狀之一就是血糖升高。林教授等人創(chuàng)建了高血糖模型并對腫瘤進行皮下注射，從而促進了腫瘤生長，并增加了間質和αSMA(平滑肌肌動蛋白)。YAP/TAZ抑制劑K975減少纖維化和αSMA表達。此外，當CAF在高血糖條件下以葡萄糖濃度依賴性方式培養(yǎng)時，纖連蛋白、FAP(成纖維細胞活化蛋白)和膠原蛋白的產(chǎn)生增加，而這些作用被K975抑制(Liu et al. Br J Cancer 2023)。在小鼠模型中，癌細胞在高血糖環(huán)境中強烈表達PD-L1，但單獨在癌細胞中PD-L1表達沒有差異，這表明腫瘤微環(huán)境中與周圍細胞的相互作用很重要，有必要繼續(xù)進行研究。”

基于以上這些事實，尋找ICI治療的生物標志物的臨床試驗，針對KRAS突變和腫瘤間質(CAF)的治療策略，以及針對乳酸和高血糖等癌癥代謝的治療，將成為可能。有望建立不僅針對癌細胞，還針對腫瘤微環(huán)境進行治療的ICI聯(lián)合療法，包括針對KRAS突變和腫瘤基質(CAF)以及乳酸和高血糖等癌癥代謝的治療策略。

放化療+ICI的3期試驗，疫苗和CAR-T細胞的可能性

日本京都大學醫(yī)學研究生院腫瘤藥理學系金井雅史教授在名為“免疫檢查點抑制劑在胰腺癌治療中的開發(fā)現(xiàn)狀”的主題演講上，討論了ICI與放療的結合以及ICI以外免疫療法的可能性作了詳細解說。

在針對不可切除胰腺癌的ICI開發(fā)中，首先研究了伊匹單抗等單藥的療效，但結果是陰性。被批準作為肝癌一線治療藥物的durvalumab(度伐單抗)+ tremelimumab(替西木單抗)僅對32名患者中的1名有效，而且該患者是MSI-High，因此開發(fā)已停止。標準化療+ ICI 已被證實對胃癌、食管癌和膽道癌有效，但在GnP中添加納武單抗治療胰腺癌的1期試驗中，緩解率為18%，中位OS為9.9個月，結果為陰性。在GnP + nivolumab(納武單抗)的2期試驗中，緩解率為50%，中位OS為16個月。主要終點的1年OS率從設定的35%上升到57.7%，這是唯一得到陽性結果的實驗。然而，在日本國內(nèi)進行的nivolumab(納武單抗)+ mFOLFIRINOX的2期試驗中，緩解率為32.3%，中位OS為13.4個月，這說明ICI的附加效果有限。

ICI對胰腺癌無效的原因在于胰腺癌間質豐富，是淋巴細胞浸潤很少的冷腫瘤，TMB-Low。而對于TMB-High的熱腫瘤 ，包括MSI-High的結直腸癌、惡性黑色素瘤和非小細胞肺癌，這些癌癥很容易用ICI治療，但TMB-Low的冷腫瘤，胰腺癌和前列腺癌等，ICI則很難起效。那么如何才能發(fā)揮ICI對冷腫瘤和TMB-Low胰腺癌的作用? 一種方法是通過放療或化療誘導免疫原性細胞死亡。接受化療或放療時，癌細胞會釋放新抗原。這會導致TMB-Low的腫瘤變成TMB-High，并且淋巴細胞響應新抗原而聚集，將冷腫瘤變成熱腫瘤。

金井博士在治療乳腺癌時首次感受到ICI +放療的聯(lián)合治療的有效性。TMB-High乳腺癌，術后復發(fā)肝轉移，當時因為保險還沒有批準針對TMB-High的ICI治療，在獲得了倫理委員會的批準后開始了ICI治療。但CEA持續(xù)升高并發(fā)生腹部淋巴結轉移，因此進行放療以控制疼痛。當時病人的肝臟也受到了照射。當再次給予ICI時，CEA迅速下降，影像上也觀察到腫瘤縮小。此后因出現(xiàn)3級皮疹而停止ICI治療。

基于這一經(jīng)驗，我們認為ICI和放療的組合可能是兼容的，并計劃進行臨床試驗。目前，一項針對局部晚期不可切除和臨界可切除胰腺癌的S-1聯(lián)合放化療+納武單抗的隨機對照3期試驗(JCOG1908E)正在進行中。納武單抗聯(lián)合標準治療S-1聯(lián)合放化療的優(yōu)越性將得到驗證。主要終點是OS。這大概需要近五年的時間才能得到結果，但如果得到積極的結果，ICI就有可能被納入胰腺癌保險的承保范圍內(nèi)。” 該試驗是一項由醫(yī)生主導的臨床試驗，正在日本國內(nèi)14個機構進行。

除了ICI之外，疫苗、CAR-T細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)療法和雙特異性T細胞誘導(BiTE)抗體也正在開發(fā)作為胰腺癌的免疫療法。在一項研究疫苗對接受根治性切除的胰腺癌患者的有效性的研究中，從切除的標本中提取了DNA和RNA，預測了每位患者的新抗原，并生產(chǎn)了mRNA疫苗。該疫苗的制備需要6周的時間，第一劑疫苗在9周內(nèi)注射。經(jīng)過8次術后給藥，16名患者中有8名在血液中誘導了新抗原反應性淋巴細胞這些患者沒有復發(fā)(Nature 2023)。關于CAR-T細胞，一例胰腺癌術后肺轉移患者的病例報告表明，當針對KRAS G12D 進行CAR-T細胞治療后，該病人的肺轉移灶縮小(N Engl J Med. 2022)。

將間質CAF從ICI抗性改造為ICI敏感，聯(lián)用的關鍵是預給藥

“從典型的胰腺癌組織成像中，你會發(fā)現(xiàn)大部分區(qū)域都被間質所占據(jù)。這種豐富的間質是化療耐藥的原因。” 名古屋大學醫(yī)院消化內(nèi)科的飯?zhí)镏医淌谝?ldquo;開發(fā)一種提高針對癌癥相關成纖維細胞的免疫檢查點抑制劑敏感性的藥物”為題，對他目前的研究進行了解釋。

癌癥相關成纖維細胞(CAF)在基質形成中發(fā)揮核心作用。CAF產(chǎn)生的膠原蛋白交聯(lián)會導致組織硬化，組織硬化導致內(nèi)壓增加，導致腫瘤血管塌陷，從而抑制抗癌藥物的滲透。最近還有種說法，CAF會誘導腫瘤免疫細胞發(fā)生變化并誘導免疫逃避，從而導致ICI耐藥。

此前的研究主要集中在具有促癌功能的CAF。2019年，飯?zhí)锝淌诘热藢ephrin陽性CAF鑒定為具有抑癌功能的CAF。Mephrin參與抑制纖維化和組織僵硬。然而，mephrin陽性CAF(即抑制腫瘤的CAF)會隨著癌癥的進展而轉變?yōu)榇龠M癌癥的CAF。出于這個原因，飯?zhí)锝淌诤退耐聜冋J為，如果能夠找到一種增強mephrin表達的藥物，將促進癌癥的CAF恢復為抑制腫瘤的mephrin陽性CAF，那將可能用于臨床應用。

以mephrin表達為指標篩選人類胰腺癌CAF，結果發(fā)現(xiàn)合成類視黃醇AM580及其異構體AM80被鑒定為增強mephrin表達的藥物。AM80在日本被批準用于治療復發(fā)或難治性急性粒細胞白血病(APL)。

對小鼠胰腺癌細胞皮下移植模型施用AM80，與對照組相比：AM80施用組的腫瘤硬度明顯變軟，血管腔面積更大。血管擴張表明可以改善藥物的輸送。AM80和吉西他濱的組合與單藥相比，導致腫瘤中抗癌藥物的濃度明顯升高，腫瘤明顯縮小果(Iida et al. Oncogene 2022)?；谶@些結果，目前正在進行由醫(yī)生主導的AM80 (MIKE-1) 和吉西他濱+白蛋白紫杉醇的聯(lián)合療法用于治療不可切除胰腺癌的1/2期試驗。

此外，飯?zhí)锝淌诘热耸褂萌祟惙切〖毎伟吮狙芯苛薽ephrin表達與ICI反應率之間的關系。結果，mephrin高表達組的緩解率顯著高于mephrin低表達組(Miyagi et al. Life Sci Alliance 2022)。當將小鼠胰腺癌細胞系移植到mephrin野生型小鼠和mephrin缺陷小鼠中施用抗PD-1抗體時，mephrin野生型小鼠的腫瘤尺寸明顯更小，表明抗PD-1 1號抗體非常有效。因此飯?zhí)锝淌谡J為，如果結合使用增強mephlin的AM80，應該能夠提高ICI的反應率。

在小鼠胰腺癌皮下移植模型中，同時施用AM80和ICI時沒有觀察到效果，但將AM80施用時機切換到ICI施用之前時，與單獨使用ICI相比，預先施用具有顯著的腫瘤減小效果。AM80預給藥的有效性也在胃癌、肺癌以及其他癌癥類型的小鼠模型中得到證實，并且抗PD-1和抗PD-L1抗體也證實了該效果。

盡管預施用AM80產(chǎn)生作用的機制仍在分析中，但巨噬細胞和T細胞的變化已被認為是機制之一。單細胞分析顯示，與對照組相比，AM80給藥組的M1巨噬細胞增加，M2巨噬細胞減少，并且AM80組的調(diào)節(jié)性T細胞顯著減少?；谶@些結果，我們相信預先施用AM80會改變腫瘤微環(huán)境中的免疫細胞，將ICI耐藥性癌癥轉變?yōu)槊舾邪┌Y。” 此外，在mephrin缺乏的小鼠中，當AM80與吉西他濱或ICI聯(lián)合時沒有觀察到效果，表明AM80預給藥的作用是由mephrin介導的。

基于這些結果，日本醫(yī)學研究開發(fā)機構(AMED)入選2021年“臨床研究/臨床推廣研究項目”(開發(fā)間質調(diào)理方法以增強胰腺癌對免疫檢查點抑制的敏感性)，具體的臨床研究將在名古屋大學醫(yī)院進行。另外，今年7月，針對CAF浸潤癌基質的癌癥患者，AM80和抗癌藥物聯(lián)合給藥(維A酸和抗癌藥物聯(lián)合治療有效)獲得了專利。患者選擇方法和聯(lián)合用藥(類維生素A和抗癌藥物)。未來將繼續(xù)進行臨床應用的開發(fā)。

派姆單抗對MSI-High胰腺癌的療效有限，但也有一些長期緩解的病例

派姆單抗于2018年12月被批準用于治療MSI-High實體瘤。國立癌癥中心醫(yī)院肝膽胰內(nèi)科的丸木雄太報告了“MSI-High胰腺癌的臨床特征和派姆單抗的治療效果”的多中心觀察性研究的中期分析結果。

該研究旨在明確日本MSI-High肝膽胰癌的特點，以及派姆單抗的治療效果和預后。報名期限為2020年3月~2022年3月。除了入組時未接受派姆單抗治療的前瞻性隊列外，研究者們還創(chuàng)建了一個回顧性隊列，其中在研究開始時已經(jīng)接受派姆單抗治療的患者也可以入組。這也該研究的一個不同尋常的地方。

共有51名患者入組，其中32人屬于前瞻性隊列，19人屬于回顧性隊列。胰腺癌患者24人(17人屬于前瞻性隊列，7屬于回顧性隊列)。胰腺癌患者的中央年齡70.5歲，75歲以上5人，24人中男性9人。半數(shù)腫瘤位于胰頭，組織學類型為腺癌(浸潤性導管癌)20人(84%)，其中2人為神經(jīng)內(nèi)分泌癌。一半的患者有遺傳家族史。在MSI-High診斷測試中，22人使用的是MSI測試(FALCO)，其中2人使用綜合基因組分析(CGP)測試。

有CGP檢測結果的13人中，超過一半的病例檢測到基因異常，包括胰腺癌常見的突變TP53、KRAS、CDKN2A。BRCA2突變2例，BRAF突變1例，PTEN突變2例，無SMAD4突變。11名患者的TMB中位數(shù)為33.4 (mut/Mb)，只有1人TMB-Low。

既往治療中，大約一半的患者使用GnP療法作為一線治療，包括mFOLFIRINOX和S-1。26%的患者接受派姆單抗作為二線治療，74%的患者接受其作為三線或更晚的治療。

派姆單抗的治療效果：23名患者中有6人部分緩解(PR)，2人疾病穩(wěn)定(SD)，11人疾病進展(PD)，緩解率為26%，疾病控制率35%。中位PFS為2.7個月，“許多病例提前退出”。開始派姆單抗治療后的中位OS為9.8個月。另外，從泳池分布圖來看，PR中的5人可以持續(xù)治療一年以上，另1位PR的患者在腫瘤縮小后接受了轉化手術。

4名患者(18%)觀察到3級或以上的免疫相關不良事件，包括3級多形紅斑、腎上腺皮質功能不全、胃炎和風濕性多肌痛。2名患者因不良事件而停止治療。

基于這些結果，丸木教授表示，雖然有些患者病情很快進展了，但許多PR的患者具有長期無進展生存期，可以得出結論：“雖然派姆單抗對MSI-High胰腺癌的療效有限，但也有一些長期緩解的病例，該治療方法有望成為胰腺癌的重要治療選擇。”同時，丸木教授還表示早期發(fā)現(xiàn)MSI早期制定治療策略的重要性。由于這項研究的最終分析仍在進行中，計劃在未來報告最終結果。