第32屆日本放射腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)

重離子治療前列腺癌

實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)和收益最佳平衡的治療方法

九州大學(xué)大學(xué)院醫(yī)學(xué)研究院臨床放射線科學(xué) 塩山善之

局限性前列腺癌(腫瘤局限于前列腺中，尚未穿透前列腺包膜,無淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)的治療通常采用外科手術(shù)或放射線治療。外科手術(shù)中，近年來機(jī)器人輔助的內(nèi)鏡手術(shù)逐漸普及。而在放射療法中，精密照射技術(shù)的進(jìn)步，不僅可以攻擊癌細(xì)胞，而且對男性泌尿功能和性功能的傷害也降至最低。

2019年11月,在日本名古屋舉行的第32屆日本放射腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)《前列腺癌的各種治療方法與特征》的研討會(huì)上，介紹了日本治療前列腺癌的外科手術(shù)，以及各種放射療法的現(xiàn)狀。來自九州大學(xué)醫(yī)學(xué)研究生院臨床放射學(xué)的塩山善之先生的演講內(nèi)容涉及了重離子放射療法。

放射線主要分為光子線(X射線，伽馬射線)和粒子線(質(zhì)子束，碳離子束)。X射線和伽馬射線在接近人體皮膚時(shí)釋放的能量最大。而粒子線是在到達(dá)腫瘤時(shí)才會(huì)釋放大劑量的能量，因此可以進(jìn)行精準(zhǔn)照射，并且對周邊正常組織的損傷較小。粒子線中的重離子(主要是碳離子)，是使用質(zhì)量較大粒子，用大型加速器增加能量后，根據(jù)腫瘤的大小和形狀進(jìn)行照射。

塩山先生解釋說，“重離子由于粒子質(zhì)量較大，射線較集中，側(cè)面散射較少，比起質(zhì)子束能更加精準(zhǔn)地照射腫瘤。”因此，它可以降低前列腺相鄰的直腸和膀胱等正常組織的放射劑量，從而能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究結(jié)果顯示，重離子治療前列腺癌后，復(fù)發(fā)的發(fā)生率顯著低于X 射線。

另外，在細(xì)胞的分裂過程中，放射線的敏感性會(huì)發(fā)生變化。而重離子受細(xì)胞周期引起的靈敏度影響很小，因此可以獲得穩(wěn)定的治療效果。像局部晚期胰腺癌等放射線不敏感的腫瘤，重離子也顯示出明顯的效果。

目前在日本國內(nèi)有6臺重離子放療設(shè)備，其中山形縣的1個(gè)設(shè)備正在建設(shè)中，預(yù)計(jì)2020年投入使用。目前，有5臺設(shè)備都在進(jìn)行前列腺癌的治療。2018年4月，重離子治療局部和局部晚期前列腺癌已納入日本國民保險(xiǎn)。

重離子治療主要適用于低危前列腺癌，中危患者在重離子治療前需要進(jìn)行6個(gè)月的激素治療。高危患者在重離子治療前進(jìn)行6個(gè)月激素治療以外，在重離子治療后還需要繼續(xù)進(jìn)行1~2年的激素治療。

目前，日本統(tǒng)一了所有重離子治療使用的放射劑量，將總劑量51.6Gy(RBE)，分12次3周內(nèi)進(jìn)行。照射方法包括常規(guī)的被動(dòng)照射和新型的點(diǎn)掃描照射兩種。被動(dòng)照射法將薄的重離子束通過各種濾光片擴(kuò)散，然后結(jié)合腫瘤的大小和形狀進(jìn)行調(diào)整和照射的方法。點(diǎn)掃描照射法是移動(dòng)像鉛筆一樣的細(xì)光束，根據(jù)腫瘤的形狀進(jìn)行照射的方法。

對高危前列腺癌也有很好的治療效果，幾乎沒有不良反應(yīng)

一項(xiàng)回顧性研究(J-CROS)對重離子治療的2157名患者進(jìn)行了PSA指標(biāo)的生化復(fù)發(fā)評估。低危患者組的5年無生化復(fù)發(fā)生存率92%，中危患者組89%，高危患者組92% 。顯示了良好的治療效果。2級以上的不良反應(yīng)中直腸疾病 0.4%，泌尿系統(tǒng)疾病4.6%。

此外，塩山先生說，“我不能單純地比較不同的治療方法。而是對IMRT(調(diào)強(qiáng)適形放射治療)和質(zhì)子，重離子治療進(jìn)行比較。我認(rèn)為，重離子治療是風(fēng)險(xiǎn)和收益取得最佳平衡的優(yōu)秀的治療方式。不僅得到了很好的治療效果，并且?guī)缀鯖]有不良反應(yīng)。”

在質(zhì)子和重離子的對比試驗(yàn)中，急性消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)疾病的不良反應(yīng)中，重離子略少。

塩山先生還介紹了前瞻性研究(HIMAT1331)。在對九州國際重離子癌癥治療中心(SAGA-HIMAT)進(jìn)行重離子治療的135例患者的中期分析(中位觀察期49個(gè)月)顯示，4年無生化復(fù)發(fā)生存率為95.4%。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，低危組95.7%，中危組98.1%，高危組91.7%。晚期不良反應(yīng)，2級消化系統(tǒng)疾病1.5%，泌尿系統(tǒng)疾病3.7%，3級以上不良事件無。中位觀察期61.2個(gè)月，無生化復(fù)發(fā)生存率為95.2%，5年生存率98.4%，所有死亡都是由于前列腺癌以外的其他腫瘤而導(dǎo)致。基于這些發(fā)現(xiàn)，“重離子治療前列腺癌，在日本國內(nèi)顯示穩(wěn)定。”

對于重離子治療后患者的生活質(zhì)量(QOL)，通過國際前列腺評分表(IPSS)和QOL調(diào)查問卷EPIC的前瞻性調(diào)查顯示，治療期間QOL略有下降，但是馬上得到了恢復(fù)，排尿和排便功能得以維持。此外，為了排除激素治療的影響，在對未接受激素治療患者的治療效果的評估顯示，對性功能的影響也很少。

當(dāng)前，一項(xiàng)多機(jī)構(gòu)共同協(xié)作的前瞻性研究中正在按照治療方式進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，每年約1000人登錄了信息(全國范圍)。另外，作為重離子治療的臨床試驗(yàn)，評估了高危局部前列腺癌的5年無生化復(fù)發(fā)生存率，以及晚期不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)于2019年7月結(jié)束， 5年后會(huì)報(bào)告結(jié)果。

另外，點(diǎn)掃描照射發(fā)能夠擴(kuò)大照射范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的治療會(huì)變得更加簡單。在預(yù)防復(fù)發(fā)的再次放療，以及小劑量的照射可能更加安全。

研討會(huì)的最后，山形大學(xué)醫(yī)學(xué)部放射腫瘤學(xué)科的根本建二先生表示，未來該領(lǐng)域的發(fā)展需要泌尿科和放射科的共同合作。