第32屆日本放射腫瘤學會年會

達芬奇手術機器人治療前列腺癌 可減輕術后尿失禁等后遺癥

自治醫科大學醫學部泌尿器科學部門 藤村哲也

局限性前列腺癌(腫瘤局限于前列腺中，尚未穿透前列腺包膜,無淋巴結和遠處轉移)的治療通常采用外科手術或放射線治療。外科手術中，近年來手術機器人輔助的內鏡手術逐漸普及。而在放射療法中，精密照射技術的進步，不僅可以攻擊癌細胞，而且對男性泌尿功能和性功能的傷害也降至最低。

2019年11月,在日本名古屋舉行的第32屆日本放射腫瘤學會年會《前列腺癌的各種治療方法與特征》的研討會上，介紹了日本治療前列腺癌的外科手術，以及各種放射療法的現狀。來自自治醫科大學醫學部泌尿器科學部門的藤村哲也先生在研討會上介紹了目前日本使用手術機器人輔助治療的情況。

前列腺位于膀胱和尿道的當中。前列腺癌手術(前列腺切除術)，即切除前列腺和精囊，連接膀胱和尿道進行吻合。由于前列腺周圍有大量的神經和血管網,稍有不慎就可能引發大量出血,因此在泌尿外科手術中是公認難度較大的手術之一 。實際上，傳統的開腹手術和腹腔鏡手術都可能導致大量出血。

2012年，日本將“機器人輔助腹腔鏡根治前列腺癌”納入保險，并引入了手術輔助機器人“達芬奇”。“達芬奇”可以做到“減少手部顫動，增加視野角度”。而且，機器人的手臂活動范圍比人更廣，可以進行540度旋轉。因此，可以確保膀胱和尿道的吻合，保留陰莖海綿體的神經以維持男性性功能。

在歐美國家，前列腺癌的治療有5個目標。

①抑制腫瘤

②控制排尿

③維持勃起功能

④手術切緣陰性(手術切緣無殘留癌細胞)

⑤無并發癥

根據海外機構的大量數據統計，約80%的手術可以達到前3個目標，約70%的手術可以達到5個目標，這和日本的治療效果相差不大。

藤村先生表示，在比較了490名開腹前列腺根治術(RRP)和418名機器人輔助前列腺根治術(RARP)患者的結果顯示，RRP組手術切緣殘留癌細胞的百分比為44%, RARP組為21%。即RARP將手術切緣陽性減半。在局部癌(pT2c)和浸潤癌(pT3a)中，手術切緣陽性也明顯較低。前列腺從膀胱頸部分底部，體部，尖部3個部位，尖部最容易發生癌變，而即使在尖部，RARP的手術切緣陽性率也很低。

由于手術摘除得很徹底，RARP組的PSA水平升高 (PSA復發率)的患者比例顯著降低。無論從單變量分析還是多變量分析上看，與RRP相比，RARP在阻止復發上都做出了有意義的貢獻。

座談會中，藤村先生還介紹了一項比較手術治療和放射線治療的研究。試驗招募了從2005年到2012年之間接受治療的，臨床分期T1-4N0M0的前列腺癌患者891人。根治切除手術患者569名和放射線治療(外照射)患者322人，分兩組進行了比較。手術治療包括開腹手術，腹腔鏡手術和RARP。放射線治療包括使用CT等影像引導的3D-CRT(三維適形放療)，和升級版的IMRT(調強適形放療)

比較后發現，放療組的中位年齡和PSA水平更高。而且在PSA，Gleason 評分， 和TMN分類的綜合風險評定D’Amico分級中，放療組中高危患者和接受激素治療的患者更為常見。

分析結果顯示：PSA復發率，手術組17.2%，放療組6.5%。復發后，手術組也進行了激素治療或放療。PSA復發的定義為，手術組PSA水平在0.2ng/mL以上;放療組PSA最低水平增加2.0ng/mL以上。與高風險患者的常規放射治療相比，手術組的總生存率和腫瘤特異性生存率要好于放射治療組。尤其是手術組的腫瘤特異性生存率非常好。通過多變量分析調查影響特異性生存率的因素結果表明，治療方式(手術和外部照射)不同，結果明顯不同。

另外， 也有研究將VMAT(容積旋轉調強放療， IMRT的一種)和RARP進行了比較。結果顯示，在360名VMAT組和500名RARP組中，VMAT組的D’Amico分類上風險更高。接受激素治療的患者中，RARP組5%，VMAT組62%。

基于上述PSA復發的定義，結果顯示，VMAT組的PSA無復發生存期更高。但是另一方面，影像學中，RARP組的無復發期間(rRFS)更好。從單變量和多變量分析上看，根據治療方式的不同，并無明顯差異?？偵嫫谏?，RARP組比較領先，原因可能是放療患者中出現并發癥較多，實際上，VMAT組中死于其他原因的情況較多。

由此可見，在手術治療和放射治療的比較中，對于不同背景的患者來說，哪種方式更加有效并不明確。通常建議比較年輕的高危患者進行手術治療，而老年人采用放療。關于手術中常見的副作用之一的尿失禁，RARP組(每天使用1個尿墊，收集尿液20g)中，一半的患者在術后2個月左右可以控制排尿，一年以后約90%的患者都可以控制排尿。

因此，局限性前列腺癌的患者在選擇治療方式時，應當在知曉治療的內容(包括是否需要住院等)，效果，副作用(排尿功能和男性性功能的影響等)等一系列相關信息后，結合自身的情況選擇最適當的治療方法。